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Il fegato: funzioni, esami, miti e realtà

Il fegato è l'organo interno più grande del corpo umano, con un peso leggermente superiore a 1,6 Kg nell'adulto medio, ed è anche uno dei più impegnati, poichè svolge oltre 100 funzioni diverse, delle quali le più importanti sono:
- formazione e secrezione della bile ( che serve per emulsionare i grassi e renderli assimilabili dall'intestino )
- disintossicazione dalle sostanze dannose
- deposito delle vitamine
- metabolismo dei carboidrati
- metabolismo dei grassi
- metabolismo delle proteine
- produzione delle proteine plasmatiche
- gluconeogenesi ( sintesi del glucosio a partire da amminoacidi, acido lattico, glicerolo)
- demolizione dell'insulina
- sintesi di colesterolo e trigliceridi
- demolizione dell'emoglobina
- conversione dell'ammoniaca in urea
- deposito di glucosio, vitamina B12, ferro , rame.

Localizzato cranialmente al rene destro, allo stomaco, al pancreas ed all'intestino, e subito sotto il diaframma, il fegato è diviso nei lobi destro e sinistro separati dal legamento falciforme. Il lobo destro è 6 volte più grande di quello sinistro. La capsula di Glisson, una rete di tessuto connettivo, ricopre l'intero organo e si estende nel parenchima insieme ai vasi sanguigni ed ai dotti biliari.
La dimensione è tale che solo il 30% circa del fegato è necessario per svolgere le funzioni cui è sottoposto.
Ne deriva che i primi sintomi di malattia epatica si manifesteranno solo quando più del 70% delle cellule epatiche sia stato in qualche modo danneggiato, cosa che richiede tempo.
Inoltre il fegato è l'unico organo del nostro organismo che rigenera, cioè è in grado, come le code delle lucertole, di ricrescere. Purtroppo, però, soprattutto quando i fattori lesivi che aggrediscono il fegato lo fanno in modo costante e cronico, senza dare segnali di allarme, e ciò purtroppo accade molto spesso, la crescita del fegato può essere anomala e dare luogo a grosse cicatrici che sconvolgono tutta l'anatomia e la circolazione del fegato, dando luogo a quella che viene chiamata cirrosi.

Il fegato riceve sangue da due distretti principali: l'arteria epatica e la vena porta. I due vasi trasportano al fegato circa 1 litro e mezzo di sangue al minuto, quasi il 75 % del quale proviene dalla vena porta. Inoltre ha una abbondante rete linfatica, motivo per il quale le metastasi epatiche sono abbastanza frequenti.

Una delle funzioni più importanti del fegato è la conversione della bilirubina, prodotto dalla degradazione dell'emoglobina, nella bile. Liberata dalla milza nel plasma e legata lassamente all'albumina, la bilirubina raggiunge il fegato in forma non coniugata (insolubile in acqua). Il fegato quindi la coniuga o la dissocia, trasformandola in un derivato idrosolubile prima di secernerla sotto forma di bile. Tutte le cellule epatiche formano continuamente bile.
Il fegato inoltre disintossica molte sostanze mediante la loro inattivazione o la loro coniugazione.
Nei soggetti anziani, l'irrorazione ematica del fegato diminuisce, ed alcuni enzimi epatici diventano meno attivi. Di conseguenza, l'organo perde nel tempo una parte della propria capacità di metabolizzare i farmaci, ed i livelli maggiori di questi ultimi restano in circolo, causando effetti farmacologicamente maggiormente intensi. Ciò fa aumentare il rischio di intossicazione da farmaci.

Come altro esempio sulla sua versatilità, il fegato forma vitamina A da alcuni vegetali e funge da deposito per le vitamine K, D e B12; inoltre deposita il ferro sotto forma di ferritina.
Nel metabolismo dei carboidrati, l'organo svolge uno dei suoi ruoli più vitali estraendo il glucosio in eccesso dal sangue e depositandolo per rilasciarlo in un secondo momento, quando la glicemia si abbassa sotto la norma.
Il fegato esegue più della metà del lavoro dell'organismo per la demolizione preliminare dei grassi, perchè gli epatociti metabolizzano i lipidi più rapidamente ed efficacemente delle altre cellule dell'organismo. Essi trasformano i grassi in glicerolo ed acidi grassi, e convertono questi ultimi in piccole molecole che possono essere ossidate.

In Italia i fattori più importanti di epatopatia sono costituiti dalle infezioni virali (soprattutto il virus C) e dall'alcool sia per la frequenza che per la gravità dei danni prodotti. Uno studio fatto dal Fondo per lo Studio delle Malattie del Fegato (il progetto Dionysos), svolto a Campogalliano (provincia di Modena) e di Cormons (provincia di Gorizia) ha permesso di scoprire come circa il 20% della popolazione generale italiana ha sintomi e/o segni (le famose transaminasi alterate !) di un danno epatico, per fortuna modesto. Ciò è dovuto per fortuna solo in parte al virus C ed all'abuso alcolico, per gran parte invece alle cattive abitudini alimentari ed al consumo di cibi troppo grassi. Circa l'1% della popolazione esaminata ha una malattia seria quale la cirrosi. Ciò vuol dire che in uno stadio con 50.000 spettatori, circa 500 sono cirrotici. Se poi calcoliamo il numero dei soggetti cirrotici in Italia, esso è di circa 600.000.

I segni più importanti di epatopatie sono:
- ittero ( per aumento dei livelli sierici di bilirubina)
- ascite
- epatomegalia
- dolore nel quadrante superiore destro dell'addome
- stanchezza cronica
- pallore
- mancanza di appetito
- nausea
- vomito
- ingrandimento della ghiandola parotide (danno epatico alcool correlato)
- contrattura di Dupuytren
- ginecomastia
- atrofia testicolare
- diminuzione o perdita dei peli ascellari e pubici
- alterazioni della coagulazione
- angiomi aracniformi
- eritema palmare

E’ l’opinione di molti che alcuni cibi, come per esempio le uova o le cozze, non possano essere consumati se si soffre di calcoli alla colecisti (o al fegato, come spesso impropriamente si dice) o se si ha una malattia cronica di fegato. Niente di più sbagliato: le uova, o i mitili in generale, se cotte, e mangiate con moderazione, non fanno male al fegato ed il fegato, in generale, difficilmente causa dolore di pancia!
In linea di massima va detto che i fondamenti della classica dieta mediterranea sono validi in generale anche per quel che riguarda la salute del fegato.

Una delle patologie più frequenti, riscontrabili oggi nella maggior parte delle persone, soprattutto abitanti in Regioni con alimentazione "grassa", è la steatosi del fegato.
Da una recente indagine epidemiologica (il Progetto Dionysos), la steatosi epatica o il "fegato grasso", come viene chiamato, con termini molto più eloquenti dagli Inglesi, è presente nel 23% delle persone che sono normopeso e che non bevono alcolici o vino (e quindi sono astemi), nel 48% delle persone che sono normopeso, ma bevono più di 60 grammi di alcool al giorno (l’equivalente di circa una bottiglia di lambrusco al giorno), nel 76% delle persone che sono obese, anche se astemie e, addirittura nel 94% delle persone che sono obese e che bevono più di 60 grammi di alcool al giorno. Il fegato grasso, comunque, non è una vera e propria malattia, perché soltanto in meno del 10% dei casi, può portare a condizioni più gravi come la cirrosi, ma è una condizione patologica che denota una alimentazione non corretta e che può portare ad un ingrossamento del fegato (e il fegato grosso può anche fare male!), visibile anche all’ecografia, e, a volte, ad alterazione degli esami del sangue che riguardano l’integrità del fegato (le famose transaminasi o le gammaGT!), e quindi alla morte di alcune cellule epatiche.
Il fegato grasso è un fegato che lavora sempre male, che è sempre in condizioni di sforzo massimo (è come se, in automobile, si viaggiasse sempre con l’acceleratore al massimo), ma, comunque, è una condizione reversibile, a cui si può rimediare proprio attraverso una dieta più corretta.

In caso di sospetta epatopatia va sempre valutata anche la condizione neurologica poiché diversi segni neurologici ( confusione mentale, tremori muscolari, asterissi) possono segnalare la comparsa di una insufficienza epatica minacciosa per la vita.

L'anamnesi accurata è sempre il primo passo verso la giusta diagnosi: vanno sempre indagati eventuali episodi di ittero, anemia o un'eventuale splenectomia (asportazione della milza). Ricercare sempre se vi è stata esposizione professionale o di altro tipo a tossine (tetracloruro di carbonio, berillio o cloruro di vinile) che potrebbero predisporre all'epatopatia.
Viaggi recenti o contatti con individui che hanno viaggiato in aree con epatopatie endemiche vanno sempre presi in considerazione. Uno dei fattori più importanti per l'eventuale insorgenza di epatopatie è il consumo di alcool: ricordare che un alcolista può volontariamente sottovalutare la quantità di bevande alcoliche che assume, quindi, laddove possibile, informarsi anche tramite i parenti circa le modalità di assunzione e la reale quantità giornaliera assunta.

Vanno sempre indagati, in caso di sospetta epatopatia, anche eventuali trasfusioni di sangue, sedute dal dentista o dal podologo, l'esecuzione di tatuaggi. Diversi sono anche i farmaci che possono produrre danni epatici, come i sedativi, i tranquillanti, gli analgesici ed i diuretici che provocano perdita di potassio.
Sono disponibili numerosi test per individuare le epatopatie; probabilmente i più utili sono gli esami della funzione epatica, che misurano gli enzimi ed altre sostanze nel siero.
I reperti tipici delle epatopatie sono:
- aumento della bilirubina
- aumento della fosfatasi alcalina (ALP )
- aumento della 5'-nucleotidasi
- livelli elevati di aspartato aminotransferasi (AST ) e di alanina aminotransferasi ( ALT ) [ le cosidette “transaminasi”] : segno di possibile danno epatocellulare, epatite virale o necrosi epatica acuta
- livelli elevati di gamma-glutamiltransferasi ( GGT): particolarmente utili perchè i livelli di questo enzima aumentano anche quando il danno epatico è ancora minimo, pertanto sono un ottimo segnale di preallarme.
- bassi livelli di albumina
- prolungamento del tempo di protrombina ( PT )o di tromboplastina parziale ( PTT )
- livelli sierici elevati di ammoniaca : segno di encefalopatia epatica
- diminuzione dei livelli sierici di colesterolo totale : segno di epatopatia
- ricerca di cellule LE ( lupus eritematoso) positiva: epatite cronica attiva o presenza di antigene dell'epatite B

Altri test diagnostici utili sono i seguenti:
- radiografia diretta dell'addome: può indicare una epatomegalia macroscopica e masse epatiche per il sollevamento o la deformazione del diaframma o mettere in evidenza calcificazioni nella colecisti, nell'albero biliare, nel pancreas e nel fegato.
- L'angiografia mette in evidenza il circolo arterioso epatico ed aiuta a diagnosticare le masse tumorali epatiche primitive o secondarie
- L’ecografia addominale è un esame non invasivo, eseguito in ambulatorio, che consente ai medici di analizzare in tempo reale gli organi interni (fegato, reni, pancreas, milza, parte dell’esofago e stomaco) e i vasi arteriosi e venosi, consentendo loro di diagnosticare eventuali patologie.
- La biopsia epatica è un esame che consiste nel prelievo di un piccolo frammento di fegato, che viene, successivamente, analizzato al microscopio (esame istologico). Il prelievo viene effettuato tramite un ago molto sottile che viene introdotto nel fegato, mentre viene eseguita un'ecografia. Questo garantisce l’estrema precisione dell’operazione, evitando complicanze dovute alla puntura dei grossi vasi o visceri situati in vicinanza del fegato stesso (pleura, polmoni,intestino, rene). L’esame dura solo pochi secondi, ma dopo la biopsia è necessario rimanere sdraiati, a digiuno per qualche ora, e per questo motivo l’esame viene eseguito in regime di Day Hospital. Rappresenta il metodo migliore per la diagnosi definitiva di malattie del fegato acute e croniche e, generalmente, viene effettuata quando non è stata raggiunta una diagnosi certa con altre metodiche. Nella maggior parte dei casi, permette di chiarire eventuali dubbi sulla causa della malattia e fornisce dati fondamentali che permettono di identificare lo stadio, la gravità della malattia epatica e prevederne l’evoluzione. Infine, può essere utilizzata anche per valutare l’efficacia di terapie specifiche.

Dr. Angelo Carli

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